○ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정(신고)받아 요양기관을 운영

  < 사례 >

  l  노인요양공동생활가정을 지정받고자 할 경우 시설장(또는 사회복지사) 1인, 간호(조무)사(또는 물리치료사) 1인, 요양보호사 입소자 2.5명당 1인이 있어야 하나, 간호조무사의 자격증을 대여(명의도용)받아 실제 근무하지도 않은 인력을 허위로 신고하여 지정받음

  l  재가장기요양(방문요양, 목욕)기관을 개설하고자 할 경우 관리책임자, 요양보호사 3인이 있어야 하나, 사회복지사 자격증을 대여(도용)받아 실제 근무하지도 않은 인력을 허위로 신고하여 개설함

○ 허위청구

  < 사례 >

  l  실제 수급자에게 장기요양급여를 제공한 적 없이 급여비용 청구

  l  요양보호사(또는 수급자)가 병원 입원 또는 해외여행, 휴가 등으로 일부 계획된 날짜에 서비스를 제공하지 않고 급여비용 청구

  l  실제 120분 서비스 제공하고 240분이상 제공한 것으로 시간을 늘려서 청구

  l  복지용구를 선물용으로 제공하거나 실제 제공한 개수보다 더 많이 제공한 것으로 급여비용 청구

○ 무자격자 또는 근무인력 미등록자가 서비스 제공하고 청구

  < 사례 >

  l  요양보호사 자격증이 없는 무자격자 또는 관할 시, 군, 구에 해당 장기요양기관의 근무 인력으로 신고하지 않은 요양보호사가 서비스를 제공하였으나, 근무인력으로 신고된 다른 요양보호사 명의로 급여비용을 청구

○ 수가 가, 감산기준 위반청구

  < 사례 >

  l  입소시설이 영업배상책임보험만 가입하고 전문인배상책임보험을 가입하지 않았으나, 감산적용하지 않고 급여비용 청구

  l  정원을 초과하여 수급자 및 등급외자를 입소시켰으나, 수급자만 입퇴소자 내역에 신고하여 감산적용 없이 급여비용 청구

  l  인력을 추가로 배치하지 않고 추가가산을 청구하거나, 감산사유(배상책임보험 미가입, 인력허위등록, 정원초과 등)가 있음에도 추가가산비용을 청구

○ 산정기준 위반청구

  < 사례 >

  l  미인가시설에 입소한 수급자에게 서비스 제공 또는 2인 이상 다수의 수급자에게 서비스를 제공하고 순차적으로 서비스 제공한 것으로 급여비용 청구

  l  방문목욕은 2인이 제공하여야 하나, 요양보호사 1인이 혼자 목욕서비스를 제공하고 다른 요양보호사와 2인이 제공한 것처럼 급여비용 청구

  l  방문목욕 차량이 없음에도 차량미이용 수가가 아닌 차량이용 수가로 급여비용 청구

  l  주야간보호기관에서 천재지변 등 부득이한 경우를 제외하고 수급자를 입소시설 급여형태와 유사하게 24시간 이상  보호한 후 급여비용 청구

  l  요양시설과 단기보호시설을 병설운영하는 요양기관에서 재가급여만 가능한 3등급 수급자를 요양시설에 입소시켜 서비스를 제공하고 단기보호 수가로 급여비용 청구
 

○ 본인부담금 징수 위반청구

  < 사례 >

  l  요양시설에서 수가에 포함된 기저귀비용 등을 수급자에게 별도로 징수

  l  방문간호사가 방문간호 시 욕창 등 처치하면서 소요된 치료재료 비용을 수급자에게 별도로 징구